СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ)
на проведение процедуры перманентного макияжа
Я _______________________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)
адрес _________________________________________, Тел:_ __________________________
даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа «____»_____________20____г. :
Пигмент/ наименование оттенка
Особенности клиента
( Аллергия, хронические заболевания и пр.)
Я знаю, что результат сохраняется несколько лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я полностью одобряю используемый цвет и форму бровей, линии глаз, губ и прочее.
Я предупрежден (а), что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента.
болевые ощущения во время проведения процедуры;
осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образования корочки и очень редко: гематомы, аллергических реакций.
Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для профилактики инфицирования и возникновения аллергической реакции желательно соблюдать следующие рекомендации:
не пользоваться сауной и не загорать, а в течение 7 дней не плавать в бассейне и отрытых водоемах;
пользоваться специальными противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом в течение 7-10 дней.
По прошествии 30-35 дней после проведения процедуры, я имею право прийти на контрольный осмотр специалиста для разрешения вопроса о необходимости проведения дополнительной процедуры (коррекции) . Процедура коррекции считается дополнительной в течение двух месяцев после проведения первоначальной процедуры и оплачивается в соответствии с прайс-листом, действующим на день проведения процедуры.
Я предупрежден (а) о том, что цветовая пигментация сразу после проведения процедуры на 40-60 % ярче и интенсивнее , чем последующий результат.
Я осведомлена, что п еред процедурой необходимо:
при процедурах на веках – снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность, образования корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.
Я предупреждена о противопоказаниях к проведению процедуры ПМ , которым являются:
С ахарн ый диабет.
Болезни, связанные со значительным снижением свертываемости крови.
Тяжелые соматические заболевания.
Острые воспалительные заболевания.
Наличие новообразований неизвестной этиологии, онкологические заболевания. В отдельных случаях татуаж таким клиентам сделать можно, но только с разрешения лечащего врача.
Психические расстройства.
Эпилепсия.
С клонность к образованию келоидных рубцов;
Беременность и период кормления грудью. Не рекомендуется в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместре, и в период лактации процедуру проводить можно, с разрешения врача, в случаях, когда клиент легко переносит процедуру (т.е. не требуется применять обезболивающие средства.)
А ктивность герпеса или экзема.
Я знаю, что процедура перманентного макияжа на губах может провоцировать появление герпетичесой реакции у имеющих к этому склонность.
Я получила в письменном виде «Рекомендации клиенту после проведения процедуры контурного макияжа».
_____________________________ __________________________ «_____»_____________ 20___г.
(подпись клиента) (подпись мастера)
По материалам 9808852.ru
Нажмите на картинку,чтобы посмотреть в полном размере
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
Вы захотели сделать перманентный макияж? Мы рады помочь Вам реализовать Вашу мечту. Но прежде рекомендуем Вам внимательно ознакомиться со следующими особенностями перманентного макияжа. Это поможет Вам принять более взвешенное решение и, сотрудничая с Вашим мастером, иметь тот результат, который будет радовать Ва с долгие голы.
ПЕРМАНЕНТНЫЙ МАКИЯЖ (ПМ) — это косметическая услуга, качественный результат которой достигается обычно за 2-3 процедуры пигментирования кожи. Рекомендуемые интервалы между дополнительными процедурами составляют 30-45 дней. При проведении дополнительных процедур достигается:
— более точное распределение красителя по пигментируемому участку кожи;
— более точное соответствие желаемому цвету и оттенку;
Красящее вещество в составе пигмента вводится в верхний слой кожи с помощью специального инструмента на кончике иглы и воспринимается иммунной системой как инородное тело. В процессе «ношения» ПМ краситель постепенно отторгается организмом. В зависимости от индивидуальных особенностей иммунной системы краситель может сохраняться на различных участках кожи различное время — от нескольких месяцев до неопределенного количества лет. Для поддержания достигнутого качества ПМ требуются периодические процедуры. Обычно интервал между ними составляет 1-3 года.
ВНИМАНИЕ! Прежде чем ставить разрешающую подпись обсудите все необходимые аспекты ПМ с мастером и будьте уверены, что правильно понимаете смысл и условия оказания услуги.
Постарайтесь, как можно точнее сформулировать мастеру свой заказ.
Ваш мастер _________________________________________________________ является
квалифицированным специалистом по перманентному макияжу и обязуется выполнять все требования правил и норм, регулирующих проведение процедур пигментирования кожи при выполнении перманентного макияжа.
Ваш мастер будет документировать все необходимые параметры процедур, и хранить Ваши фотографии, сделанные до и после окончания процедур.
Вам гарантируется сохранение конфиденциальности всей информации, полученной от Вас.
ПЕРЕКРЫТИЕ. Я понимаю, что данная услуга может занять 2-3 и более сеанса платные по прайсу я соглашаюсь принять данные условия. Я понимаю, что данная услуга может не принести 100% результат так как мастер не знаком с пигментом которым ранее мне делали пм в других местах, глубинные его посадки в кожу и особенностью усвоения моей кожи. Мастер не несет ответственности за перекрытие старого ПМ и я была информирована мастером о том, что для лучшего результата нужно прибегнуть к полному лазерному удалению для более качественного результата!
я принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ / я не принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ (нужное подчеркнуть)
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
В соответствии с положениями Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г.
Даю согласие на обработку моих персональных данных для:
-учета моих личных особенностей с целью оптимизации качества проводимой услуги перманентного макияжа.
— получения необходимых рекомендаций,
-обусловленных скидок на последующие услуги перманентного макияжа.
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и использование моих персональных данных в целях, указанных выше.
Оператор обеспечивает конфиденциальность моих персональных данных (не разглашает и не передает их третьим лицам).
Срок хранения моих персональных данных не ограничен.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие. В этом случае Оператор уничтожит мои персональные данные в течение 3-хдней.
« »_________________ 2016 Г. ___________________________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:
Выполняли ли Вы перманентный макияж в прошлом? ДА / НЕТ
Если ДА, то, пожалуйста, укажите следующее:
Когда и какие процедуры делали _______________________________________________________
Удовлетворены ли результатом? _______________________________________________________
Если нет, объясните почему ___________________________________________________________
Имеется ли у Вас аллергия на медицинские препараты, латекс, на другие факторы?_____________
Чувствуете ли Вы себя достаточно хорошо, чтобы выполнять процедуру сегодня?______________
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты?___________________
Прибегали ли Вы в течение последнего года или собираетесь ли делать в ближайшее время эстетические процедуры на лице с применением инъекций? _________________________
Имеются ли у Вас какие-либо неотложные планы на ближайшие 1-3 недели? __________________
Принимали ли Вы спиртосодержащие напитки (алкоголь) в ближайшие 24 часа? _______________
«____» _____________2016 г. _____________________________
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
1. Процедуры перманентного макияжа могут иметь медицинские противопоказания
По материалам masterpermanent.ru
Соглашение на проведение процедуры перманентного макияжа на конкурсном задании в рамках Чемпионата «Perfect image»
Соглашение на проведение процедуры перманентного макияжа на конкурсном задании в рамках Чемпионата «Perfect image»
Адрес: _________________________________________, Тел:___________________________
даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа «____»_________20____г.:
(Аллергия, хронические заболевания и пр.)
Я знаю, что результат сохраняется несколько лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я полностью одобряю используемый цвет и форму бровей, линии глаз и прочее.
— Я предупрежден (а), что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента.
-
болевые ощущения во время проведения процедуры; осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образования корочки и очень редко.
— Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для профилактики инфицирования и возникновения аллергической реакции желательно соблюдать следующие рекомендации:
-
не пользоваться сауной и не загорать, а в течение 7 дней не плавать в бассейне и отрытых водоемах; следовать назначениям мастера в течении 2 недель.
По прошествии 30-35 дней после проведения процедуры, я имею право прийти на контрольный осмотр специалиста для разрешения вопроса о необходимости проведения дополнительной процедуры (коррекции). Процедура коррекции считается дополнительной в течение двух месяцев после проведения первоначальной процедуры и оплачивается в соответствии с прайс-листом мастера, действующим на день проведения процедуры.
— Я предупрежден (а) о том, что цветовая пигментация сразу после проведения процедуры на 40-60 % ярче и интенсивнее, чем последующий результат.
— Я осведомлена, что перед процедурой необходимо:
-
снять макияж; при процедурах на веках – снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность, образования корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.
— Я предупреждена о противопоказаниях к проведению процедуры ПМ, которым являются:
-
Сахарный диабет. Болезни, связанные со значительным снижением свертываемости крови. Тяжелые соматические заболевания. Острые воспалительные заболевания. Наличие новообразований неизвестной этиологии, онкологические заболевания. В отдельных случаях перманентный макияж таким клиентам сделать можно, но только с разрешения лечащего врача. Психические расстройства. Эпилепсия. Склонность к образованию келоидных рубцов. Беременность и период кормления грудью: процедура ПМ не рекомендуется в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместре, и в период лактации процедуру проводить можно, с разрешения врача, в случаях, когда клиент легко переносит процедуру (т. е. не требуется применять обезболивающие средства).
Я согласна принимать участие на Чемпионате по перманентному макияжу «Perfect image» в качестве модели
По материалам pandia.ru
Ф орма информированного согласия пациента на проведение процедуры
Это форма информированного согласия пациента на проведение процедуры перманентного (долговременного) макияжа с использованием оборудования MediUm-TECH / Amiea для микропигментирорвания.
Смысл данной процедуры заключается во введении цветного пигмента в поверхностные слои кожи лица (тела) с целью достижения долговременного окрашивающего эффекта и насыщения цветом естественных контуров в зоне бровей, век, красной каймы губ, или различных участков тела.
Я, _______________________________ серия паспорта____________ __________
Доверяю специалисту _____ _________________________________ __________
провести процедуру перманентного макияжа _________________________ ___ (зона лица/тела) по технике микропигментации с использованием оборудования, окрашивающих пигментов и одноразовых расходных материалов Amiea с целью эстетической коррекции внешности.
1. Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомится с предполагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её проведение специалистом.
2. Я ознакомлен(а) с техническими особенностями нанесение долговременного макияжа и выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути микропигментации, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта после введения пигментов Amiea. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем, что ввиду индивидуальных особенностей моего организма, нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результатом, который будет получен после процедуры.
3. Осведомлен(а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур (коррекций) и их стоимости,
составляющей ____ % от полной стоимости процедуры.
4. Осведомлен(а) о том, что каждая последующая коррекция производится не раньше чем через 4-5 недель после предыдущей. Последующие коррекции проводятся по желанию клиента в течении 5 месяцев, их стоимость составляет ____ % от стоимости процедуры на момент выполнения коррекции.
5. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласн(а) на нанесение долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза.
6. Мне известно, что в течении 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента, а также в течении 1-3 лет. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других.
7. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течении периода стабилизации пигмента (1-2 месяца), изменяться в зависимости от пигментации моей кожи и индивидуальных особенностей организма, а также от воздействия различных внешних факторов, и что окончательный оттенок тона пигмента предсказать точно невозможно. Результат процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента.
8. Предупреждена, что при подготовке к процедуре будет использовано анестезирующее вещество, что может увеличить время проведения процедуры.
9. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по уходу за микропигментированной кожей на время восстановительного периода после процедуры, а также соблюдать меры предосторожности.
10. Согласен(на) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий, баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения микропигментации косметическим процедурам, пилингам, микродермабразии, распариванию, воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и иных средств интенсивного воздействия на кожу в течении 30 дней после процедуры. Предупрежден(а), о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения микропигментации, отшелушивать и самостоятельно удалять образующиеся корочки с поверхности обработанной кожи, т.к. это вызовет более глубокое повреждение кожи, возможные непредсказуемые результаты вплоть до полного выведения пигмента в данного участка кожи.
11. Я проконсультирован(а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне выполнения процедуры, которые исчезают самостоятельно спустя 3-7 дней после процедуры, а также о последующем после процедуры образовании корочек и шелушений в местах выполнения долговременного макияжа.
12. Предупрежден(а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного периода; неравномерная интенсивность окрашивания кожи (недостаточная, чрезмерная) на разных участках области введения пигмента; ускоренное осветление и выведение пигмента ввиду индивидуальных реакций организма, что сделает нанесённый рисунок бледным и недолговременным.
13. На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся использования пигментов и вспомогательных средств, и разъяснил противопоказания к проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(а) обо всех случаях аллергической и неадекватной реакции на медикаментозные препараты, анестезирующие средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства, и другие сведения о своём физическом здоровье. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключат возможность проведения процедуры перманентного макияжа.
14. Я подтверждаю то, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные материалы: модуль, перчатки и емкости для пигментов, а также использовались дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова.
15. Я согласна выполнить процедуру ПМ в качестве
а) клиента___________ ____________ (специалистом со стажем свыше трех месяцев)
или
б)модели___________ ____________ (процедуру выполняет начинающий специалист).
По материалам xn——6kcabb6abfgvjpwemba5av9ablm7s6d.xn--p1ai