Нажмите на картинку,чтобы посмотреть в полном размере
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
Вы захотели сделать перманентный макияж? Мы рады помочь Вам реализовать Вашу мечту. Но прежде рекомендуем Вам внимательно ознакомиться со следующими особенностями перманентного макияжа. Это поможет Вам принять более взвешенное решение и, сотрудничая с Вашим мастером, иметь тот результат, который будет радовать Ва с долгие голы.
ПЕРМАНЕНТНЫЙ МАКИЯЖ (ПМ) — это косметическая услуга, качественный результат которой достигается обычно за 2-3 процедуры пигментирования кожи. Рекомендуемые интервалы между дополнительными процедурами составляют 30-45 дней. При проведении дополнительных процедур достигается:
— более точное распределение красителя по пигментируемому участку кожи;
— более точное соответствие желаемому цвету и оттенку;
Красящее вещество в составе пигмента вводится в верхний слой кожи с помощью специального инструмента на кончике иглы и воспринимается иммунной системой как инородное тело. В процессе «ношения» ПМ краситель постепенно отторгается организмом. В зависимости от индивидуальных особенностей иммунной системы краситель может сохраняться на различных участках кожи различное время — от нескольких месяцев до неопределенного количества лет. Для поддержания достигнутого качества ПМ требуются периодические процедуры. Обычно интервал между ними составляет 1-3 года.
ВНИМАНИЕ! Прежде чем ставить разрешающую подпись обсудите все необходимые аспекты ПМ с мастером и будьте уверены, что правильно понимаете смысл и условия оказания услуги.
Постарайтесь, как можно точнее сформулировать мастеру свой заказ.
Ваш мастер _________________________________________________________ является
квалифицированным специалистом по перманентному макияжу и обязуется выполнять все требования правил и норм, регулирующих проведение процедур пигментирования кожи при выполнении перманентного макияжа.
Ваш мастер будет документировать все необходимые параметры процедур, и хранить Ваши фотографии, сделанные до и после окончания процедур.
Вам гарантируется сохранение конфиденциальности всей информации, полученной от Вас.
ПЕРЕКРЫТИЕ. Я понимаю, что данная услуга может занять 2-3 и более сеанса платные по прайсу я соглашаюсь принять данные условия. Я понимаю, что данная услуга может не принести 100% результат так как мастер не знаком с пигментом которым ранее мне делали пм в других местах, глубинные его посадки в кожу и особенностью усвоения моей кожи. Мастер не несет ответственности за перекрытие старого ПМ и я была информирована мастером о том, что для лучшего результата нужно прибегнуть к полному лазерному удалению для более качественного результата!
я принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ / я не принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ (нужное подчеркнуть)
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
В соответствии с положениями Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г.
Даю согласие на обработку моих персональных данных для:
-учета моих личных особенностей с целью оптимизации качества проводимой услуги перманентного макияжа.
— получения необходимых рекомендаций,
-обусловленных скидок на последующие услуги перманентного макияжа.
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и использование моих персональных данных в целях, указанных выше.
Оператор обеспечивает конфиденциальность моих персональных данных (не разглашает и не передает их третьим лицам).
Срок хранения моих персональных данных не ограничен.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие. В этом случае Оператор уничтожит мои персональные данные в течение 3-хдней.
« »_________________ 2016 Г. ___________________________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:
Выполняли ли Вы перманентный макияж в прошлом? ДА / НЕТ
Если ДА, то, пожалуйста, укажите следующее:
Когда и какие процедуры делали _______________________________________________________
Удовлетворены ли результатом? _______________________________________________________
Если нет, объясните почему ___________________________________________________________
Имеется ли у Вас аллергия на медицинские препараты, латекс, на другие факторы?_____________
Чувствуете ли Вы себя достаточно хорошо, чтобы выполнять процедуру сегодня?______________
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты?___________________
Прибегали ли Вы в течение последнего года или собираетесь ли делать в ближайшее время эстетические процедуры на лице с применением инъекций? _________________________
Имеются ли у Вас какие-либо неотложные планы на ближайшие 1-3 недели? __________________
Принимали ли Вы спиртосодержащие напитки (алкоголь) в ближайшие 24 часа? _______________
«____» _____________2016 г. _____________________________
ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
1. Процедуры перманентного макияжа могут иметь медицинские противопоказания
По материалам masterpermanent.ru
СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ)
на проведение процедуры перманентного макияжа
Я _______________________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)
адрес _________________________________________, Тел:_ __________________________
даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа «____»_____________20____г. :
Пигмент/ наименование оттенка
Особенности клиента
( Аллергия, хронические заболевания и пр.)
Я знаю, что результат сохраняется несколько лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я полностью одобряю используемый цвет и форму бровей, линии глаз, губ и прочее.
Я предупрежден (а), что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента.
болевые ощущения во время проведения процедуры;
осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образования корочки и очень редко: гематомы, аллергических реакций.
Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для профилактики инфицирования и возникновения аллергической реакции желательно соблюдать следующие рекомендации:
не пользоваться сауной и не загорать, а в течение 7 дней не плавать в бассейне и отрытых водоемах;
пользоваться специальными противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом в течение 7-10 дней.
По прошествии 30-35 дней после проведения процедуры, я имею право прийти на контрольный осмотр специалиста для разрешения вопроса о необходимости проведения дополнительной процедуры (коррекции) . Процедура коррекции считается дополнительной в течение двух месяцев после проведения первоначальной процедуры и оплачивается в соответствии с прайс-листом, действующим на день проведения процедуры.
Я предупрежден (а) о том, что цветовая пигментация сразу после проведения процедуры на 40-60 % ярче и интенсивнее , чем последующий результат.
Я осведомлена, что п еред процедурой необходимо:
при процедурах на веках – снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность, образования корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.
Я предупреждена о противопоказаниях к проведению процедуры ПМ , которым являются:
С ахарн ый диабет.
Болезни, связанные со значительным снижением свертываемости крови.
Тяжелые соматические заболевания.
Острые воспалительные заболевания.
Наличие новообразований неизвестной этиологии, онкологические заболевания. В отдельных случаях татуаж таким клиентам сделать можно, но только с разрешения лечащего врача.
Психические расстройства.
Эпилепсия.
С клонность к образованию келоидных рубцов;
Беременность и период кормления грудью. Не рекомендуется в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместре, и в период лактации процедуру проводить можно, с разрешения врача, в случаях, когда клиент легко переносит процедуру (т.е. не требуется применять обезболивающие средства.)
А ктивность герпеса или экзема.
Я знаю, что процедура перманентного макияжа на губах может провоцировать появление герпетичесой реакции у имеющих к этому склонность.
Я получила в письменном виде «Рекомендации клиенту после проведения процедуры контурного макияжа».
_____________________________ __________________________ «_____»_____________ 20___г.
(подпись клиента) (подпись мастера)
По материалам 9808852.ru
Договор обслуживания клиента
Информированное согласие на выполнение перманентного макияжа
Я (клиент) осведомлена о том, что перманентный макияж – это внедрение пигмента в различные слои кожи с помощью специального аппарата.
1 Я полностью одобряю цвет выбранного пигмента, форму бровей, линию глаз, губ.
2 Я даю согласие на фотографирования меня до и после процедуры с целью …использования моих фото в рекламных целях мастера по перманентному макияжу.
3 Я осведомлена что процедура чувствительна и проводится под кремовой анестезией.
4 Я предупреждена о том, что тон пигмента может варьироватся в зависимости от цвета
кожи и следовательно точно определить оттенок пигмента после нанесения не возможно.
5 Я осведомлена о том, что насыщенность цвета сразу после обработки на 40-60%
сильнее, чем окончательный результат.
6 Я предупреждена о том, что пигмент светлеет и стабилизируется через 2-3 недели после спадания корочки которая возможно образуется.
7 Я предупреждена о том, что обязательно потребуется коррекция, и без коррекции Работа считается не завершённой.
8 Коррекция проводится за отдельную плату оговоренную с мастером.
9 Я осведомлена о том, что может появится отёчность и корочки на месте нанесения пигмента.
10 Противопоказания к процедуре являются: сахарный диабет, ВИЧ, сифилис, заболевание крови, гепатит, герпес, заеды, нейродермиты, беременность, индивидуальная переносимость, аллергия на анестетики, на пигменты, во время женских дней от перманента лучше отказаться.
11 Со мной были обсуждены правила ухода за кожей после процедуры. Я понимаю, что не соблюдения этих правил влечёт за собой осложнения в виде инфицирования кожи с последующими осложнениями, увеличения времени заживления, и к ухудшению качества работы.
12 Я не являюсь носителем инфекционных заболеваний, заболеваний крови, не ВИЧ инфицирована, не имею заболеваний которые могут повлечь последствия для мастера перманентного макияжа и его семьи.
Я даю согласие на проведение мне процедуры перманентного макияжа.
Подпись клиента………………………. Подпись мастера………………………………
Дата ….:………………:2015
—————————————————————————————————————————————
ПАМЯТКА ПО УХОДУ ЗА ТАТУАЖЕМ
Помните что правильный уход это 80% успешной работы.
Нельзя посещать солярий,сауну, горячую ванну,в течении 2-х недель после процедуры!
Татуаж губ и бровей специальной мазью 6 раз в день,в течении 7 дней.Тонким слоем,можно промокнуть салфеткой.
Татуаж глаз мазать спец. мазью 3-6 раз в день,в течении 7 дней.
Не мыть обрабатываемый участок в течение суток.
Не посещать бани, сауны, открытые водоемы в течение 1 месяца (до полного заживления).Первые две-три недели стараться не подвергать татуаж воздействию прямых солнечных лучей. Не загорать и не посещать солярий 1-2 месяца. Необходимо пользоваться солнцезащитным кремом SРF не меньше 45.Не допускать попадание грязи на татуаж, (категорически запрещено общение с домашними животными) не трогать руками и не тереть мочалкой во время купания, не пользоваться скрабами и осветляющими кремами.Запрещается срывать корочку, расчесывать татуаж – это может испортить его цвет и форму, а также продлить период заживления!Ежедневно 3-4 раза обрабатывать кожу губ, бровей, век мазью (пантенол, бипантен, метилурациловая мазь или специальными кремами по уходу за татуировками). Дать корочкам облезть самостоятельно – ни в коем случае не обдирать их. НЕ ЧЕСАТЬ. При татуаже губ до
По материалам vk.com
СОГЛАШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА
Я
_______________________________________________________________________________________
тел. _________________________________ даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа (ПМ) по утвержденному мною эскизу.
Мне сообщили о том, что результаты ПМ сохраняются в течение нескольких лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи, пигмент, на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я предупреждена о том, что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента. Я осознаю, что испытаю:
-болевые ощущения во время проведения процедуры;
— осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образование корки и очень редко — гематомы, аллергические реакции.
Я предупреждена о том, что для профилактики инфицирования, ускорения заживления и для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:
— не париться в бане и не загорать;
— не купаться в водоемах и бассейнах;
— ограничить применение декоративной косметики;
— пользоваться противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом.
По прошествии четырех недель после процедуры, для достижения необходимого качества, я должна прибыть на консультацию к мастеру для обсуждения вопроса о проведении дополнительной процедуры.
Процедура считается дополнительной в течение 6 месяцев после проведения первой процедуры.
Я знаю, что цветовая пигментация сразу поле проведения процедуры на 40-60% сильнее, чем последующий результат.
Я осведомлена о том, что перед процедурой необходимо:
— тщательно снять макияж;
— при процедуре на веках снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность при ПМ на губах и веках, образование корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.
Противопоказания для ПМ являются: диабет, плохая свертываемость крови, склонность к образованию келоидных рубцов. Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции у людей, имеющих к этому склонность.
Я получила в письменном виде «Рекомендации после перманентного макияжа».
_________________ « _____» _________________________ 201_ г.
Я,________________________________________________________, даю свое согласие на то, чтобы мастер___________________________________________на моих бровях (губах, веках) произвел (а) перманентный макияж.
Пигментная краска цвета_______________________________.
Пигментная краска вводится под кожу до второго уровня дермы. Окончательный цвет пигмента может варьировать от оттенка моей кожи. Кроме того, я даю разрешение вышеуказанному лицу на проведение дополнительного лечения по его усмотрению, если возникнут непредвиденные осложнения в течение процедуры. Все детали осложнения были мне разъяснены. Я также знаю, что, несмотря на то, что ожидается хороший результат, не исключены осложнения. Вышеуказанное лицо объяснило мне вероятные осложнения, которые могут проявиться во время процедуры, я также осознаю, что они означают.
Мы также обсуждали все вероятные осложнения, которые могут возникнуть непосредственно или сразу после процедуры: слабые и средние неприятные ощущения, припухлость и синяки, инфекции.
Я информирована о маловероятных, но возможных осложнениях, таких, как аллергическая реакция на пигментную краску, что проявляется в покраснении, припухлости и неприятных ощущениях.
Я также понимаю, что результат является перманентным и необратимым, что пигмент может быть удален с трудом.
Я подтверждаю, что принял(а) участие в составлении данного документа, а также заполнил(а) пробелы.
«____»_____________ 20___ г.
^ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
проходящего процедуру перманентный макияж, предоставляемые в салоне «_______________» (адрес).__________________________________________
дата заполнения_____________________
Ф.И.О.______________________________
дата рождения______________________
адрес______________________________
телефон____________________________
Все манипуляции проводятся по согласию пациента, одноразовыми материалами, гиппоаллергенными пигментами, в асептических условиях косметологического кабинета. Пациент предупрежден, что манипуляция производится исключительно с эстетической целью, и не является членовредительством. Пациент несет ответственность за достоверность информации о состоянии своего здоровья на весь период прохождения курса. При данных манипуляциях возможны следующие осложнения: аллергическая реакция на местный анестетик, капиллярное кровотечение, коллаптоидные реакции (обморок, иногда с потерей сознания). Данные осложнения не позволяют продолжать процедуру. В некоторых случаях ( тяжелая аллергическая реакция, анафилактический шок, тяжелый коллапс) необходима госпитализация в профильное учреждение. В сокрытии информации пациентом, мастер не несет ответственности за прохождение самой процедуры от начала манипуляции, до конца реабилитации (полного заживления).
Аллергические заболевания:
бронх. астма, аллергические реакции на мед. препараты:
__________________________________________________ ________________________
Кожные заболевания: псориаз, обострение угревой сыпи, повышенная
чувствительность, келлоидоз, герпес (консультация дерматолога!):
__________________________________________________ ________________________
Заболевания нервной системы: эпилепсия, нахождения на учетах у психотерапевтов,
в псих. лечебницах:
__________________________________________________ ________________________
Сердечно-сосудистая система: гипертония, гипотония, порок сердца, врожденные и приобретенные патологии:
__________________________________________________ ________________________
Заболевания желудочно-кишечного тракта: гепатиты, язвенная болезнь и др.:
__________________________________________________ ________________________
Заболевания мочеполовой системы:
Онкологические заболевания Эндокринной системы (сахарный диабет, др.):
__________________________________________________ _______________________
Заболевания крови: __________________________________________________ _____
Группа крови: __________________________________________________ __________
О сокрытии информации на момент манипуляций, инфекционных процессов, повышенной температуре, менструальных кровотечений, обострениях хрон. заболеваний, ответственность ложится полностью на клиента.
Возможные осложнения в результате не правильного ухода: нагноения, капиллярные кровотечения, перемена цвета пигмента, отсутствие пигмента, микронадрывы, а также отрыв пирса, ответственность ложится на клиента.
О состоянии здоровья мастер уведомлен (подпись клиента)__________________
По материалам userdocs.ru